Il Trauma Cranico Encefalico: aspetti cognitivi e comportamentali2017-12-15T16:59:58+00:00

Il Trauma Cranico Encefalico: aspetti cognitivi e comportamentali

Cosa è il Trauma Cranico Encefalico?

La definizione clinica di Trauma Cranico Encefalico (TCE) si riferisce alle conseguenze dell’azione di una forza meccanica esercitata sul cranio di un soggetto, di entità tale da comportare danni al parenchima cerebrale ed eventualmente anche alle strutture anatomiche esterne (cuoio capelluto, ossa della teca cranica o del massiccio facciale eccetera).

Le lesioni craniche possono essere divise in:

  • TCE aperti o perforanti
    • Con fratture del cranio (con o senza lacerazione dello scalpo) lesioni penetranti (come ad esempio i traumi da arma da fuoco)
    • Lesioni focali
    • Tuttavia l’oggetto penetrante può anche causare un danno in tutto il cervello in seguito alle onde d’urto ed agli effetti della pressione
  • TCE chiusi
    • Senza fratture del cranio o lesioni penetranti
    • Lesioni diffuse o multifocali
    • Danno primario causato da forze applicate all’esterno della scatola cranica che si trasmettono per inerzia alla massa encefalica interna

Neuropsicologia del trauma cranico encefalico

Come abbiamo già osservato, la caratteristica primaria delle cerebropatie post-traumatiche è la diffusa distribuzione dei danni al sistema nervoso centrale e la variabile combinazione di aspetti patologici che interessano funzioni specifiche. Pertanto, la fenomenologia clinica che ne risulta non si manifesta, in genere, come una semplice sommatoria di singoli deficit (attenzione, memoria, percezione etc.), bensì come una condizione variamente composita e pervasiva che, emergendo da un comune substrato disfunzionale, si esprime in un continuum da forme meno gravi a forme sempre più gravi e disabilitanti, fino a mutazioni della personalità.

La fenomenologia più frequentemente riscontrabile durante il decorso post-traumatico può essere descritta sulla base di alcune caratteristiche cliniche:

  • Disfunzioni e inefficienze nell’elaborazione delle informazioni, conseguenti a deficit che possono interessare, in modo più o meno prevalente secondo i casi, le funzioni basiche, strumentali ed essenziali per l’interazione con l’ambiente circostante (in particolare, abilità linguistiche, capacità attentive e mnesiche, percezione spaziale e abilità prassiche).
  • Inefficienze delle funzioni esecutive (abilità di selezione, programmazione, organizzazione e verifica d azioni finalizzate al conseguimento di un obiettivo), conseguenti all’interessamento delle aree frontali, dato il loro compito di governo, di guida e di coordinazione di tutte le funzioni cerebrali.
  • Inefficienze e “apragmatismi” della condotta sociale, conseguenti a un impoverimento della cosiddetta intelligenza emotiva e adattiva.

I disturbi dell’attenzione nel TCE

I disturbi dell’attenzione, insieme a quelli della memoria, sono tra i più comuni in seguito a TCE. Dipendono soprattutto dall’effetto del DAD (danno assonale diffuso) sull’asse neuroanantomico che include tronco dell’encefalo, talamo e lobi frontali. Sembrano rientrare principalmente in due sindromi:

  • disturbi della vigilanza, dell’arousal e della velocità di processamento dell’informazione.
  • disturbi del controllo dell’attenzione (inibizione e spostamento dell’attenzione) (soprattutto nelle persone con un danno lieve o moderato, mentre persone con un danno TCE più grave possono mostrare entrambe le sindromi).

In alcuni pazienti si osserva inoltre una dissociazione tra attenzione visiva e uditiva, di solito associata ad un danno più lateralizzato.
Lesioni frontali portano spesso ad una sindrome caratterizzata da disturbi del controllo dell’attenzione: questi pazienti, infatti, possono presentare deficit dell’inibizione o della modulazione di stimoli interni o esterni, che portano a distraibilità e, nel caso del comportamento verbale, a tangenzialità. Possono essere anche logorroici per una inattenzione agli indici visivi (gesti, espressione facciale, postura) in situazioni sociali (cosiddetta “Percezione sociale”). Possono inoltre avere difficoltà nello spostare l’attenzione (shifting) sia da una modalità sensoriale a un’altra, sia da un’informazione rappresentata internamente a una rappresentata esternamente.
I soggetti che hanno subito un TCE grave spesso lamentano incapacità a compiere due compiti contemporaneamente, marcata affaticabilità mentale, cattiva concentrazione, lentezza ideo motoria, definita come lentezza nell’analisi di stimoli esterni e nella risposta ad essi. Si ritiene che vi sia un interessamento specifico dell’attenzione divisa.
È da notare che nei pazienti con TCE non vi sia effetto stroop, con unica eccezione delle lesioni del lobo frontale che sono sensibili all’interferenza. La velocità di processazione dell’informazione nel TCE è ridotta. Per quanto riguarda l’effetto velocità di presentazione degli stimoli, con intervalli molto lunghi il TCE ha buone prestazioni che però peggiora man mano che si velocizza il compito. In conclusione i gravi TCE mostrano un deficit permanente dell’attenzione, ed incapacità a svolger contemporaneamente più compiti, manifestazione nella vita quotidiano di un deficit di attenzione divisa.

I disturbi della memoria nel TCE

Le caratteristiche cliniche dei residui disturbi di apprendimento e memoria in conseguenza di un TCE possono permanere dopo la risoluzione delle manifestazioni tipiche delle fasi immediatamente successive al cessare dello stato di coma o della perdita di coscienza (disorientamento spazio-temporale, stato confusionale, agitazione psicomotoria e incapacità di fissare nuove informazioni, solitamente compresi nella cosiddetta lacuna mnesica anterograda o amnesia post-traumatica). Però, va sottolineato che le suddette caratteristiche cliniche assumono aspetti peculiari a seconda di quale delle due aree cerebrali, prevalentemente coinvolte dalle neuro lesioni traumatiche, ossia quelle temporali e frontali, abbia maggiormente risentito del danno traumatico.
In fase acuta, come abbiamo già accennato, è presente l’amnesia postraumatica (APT), che si risolve lentamente o rapidamente a seconda della gravità della lesione.
In seguito alla risoluzione dell’APT, in generale la maggior parte dei soggetti colpiti da TCE mostrano disturbi della memoria prospettica ed episodica, spesso in un contesto di memoria semantica relativamente preservata. Il paziente può accusare disturbi mnestici specifici per la modalità uditivo-verbale o visiva, a seconda della lateralità della lesione. Si osservano frequentemente confabulazione e perseverazione associate ad un deficit della memoria, e questo produce spesso conflitti interpersonali. Ricordiamo che i disturbi della memoria sono importanti anche in fase cronica.
Nonostante i quadri clinici conseguenti a lesioni traumatiche dei lobi temporali e frontali si manifestino spesso associati, e sia quindi difficile, nella pratica, operare nette distinzioni tra le varie componenti patogenetiche, è tuttavia possibile riconoscere le configurazioni sindromi descritte di seguito:

  • Sindrome amnesica globale “classica”: provocata principalmente dall’interessamento delle strutture sottocorticali dei lobi temporali, comprensive dell’ippocampo, e presenta le seguenti caratteristiche:
    • Risultano relativamente risparmiate le funzioni della memoria a breve termine, mentre si dimostrano variamente compromesse le sotto componenti della memoria a lungo termine
    • Nell’ambito della MLT, è costante il coinvolgimento della memoria episodica anterograda, che riguarda la rievocazione di fatti ed eventi autobiografici o meno, compresa la loro precisa collocazione temporale e spaziale
    • Preservazione della memoria semantica e memoria implicita (procedurale)
  • Sindrome amnesica di natura frontale: si esprime in disfunzioni mnesiche che non sono dovute soltanto, o in prevalenza, a deficit dei processi mnesici in senso stretto, ma derivano anche, e soprattutto, da disturbi delle funzioni attentive e da inadeguate strategie cognitive più generali, cui si associano una riduzione della capacità di giudizio critico, una scarsa o nulla consapevolezza dei propri deficit di apprendimento/memoria (anosognosia), nonché disturbi comportamentali che configurano la tipica sindrome frontale post-traumatica, come demotivazione, abulia, inerzia, impulsività, irritabilità, atteggiamenti regressivi. Nel paziente con lesioni frontali, pertanto, la corretta registrazione, il mantenimento attivo, il “ripasso” e la rievocazione delle informazioni sono negativamente influenzati da una serie di disfunzioni e deficit di natura prevalentemente extramnesica, tra i quali in particolare: difficoltà di focalizzare l’attenzione in modo continuativo; difettosa inibizione degli eventuali stimoli ambientali distraesti; inefficienti monitoraggio, programmazione e selezione di idonee strategie di memori azione e rievocazione; inadeguata discriminazione tra informazioni essenziali e secondarie.
  • Disturbi mnesici selettivi: sono conseguenti a lesioni circoscritte, unilaterali e più spesso dei lobi temporali; pur essendo descritti in letteratura, si presentano raramente nella pratica clinica e, pertanto, in questa sede sono soltanto brevemente menzionati. In genere, si tratta di alterazione inusuali e parziali di alcune componenti della memoria, quali:
    • inusuale e prevalente (o addirittura selettiva) compromissione della memoria retrograda rispetto a quella anterograda;
    • inusuale e selettiva compromissione della memoria semantica, cioè delle nozioni enciclopediche, de significato di termini lessicali, oppure di specifiche conoscenze scolastiche o lavorative acquisite dal soggetto in epoca pre-traumatica.

I disturbi esecutivi nei TCE

In termini generali, le funzioni esecutive fanno riferimento all’insieme dei processi mentali necessari per l’elaborazione di schemi cognitivo-comportamentali adattivi in risposta a condizioni ambientali nuove e impegnative (Owen, 1997). Sono meccanismi cognitivi che consentono di ottimizzare la prestazione in situazioni che richiedono la simultanea attivazione di processi cognitivi differenti (Baddeley, 1986). Tali funzioni appaiono particolarmente critiche quando devono essere generate e organizzate sequenze di risposte e quando nuovi programmi d’azione devono essere formulati ed eseguiti: in pratica, le funzioni esecutive si riferiscono alla capacità di pianificare, programmare, modificare e verificare un’azione volta al raggiungimento di un determinato scopo.
In un’ottica interpretativa,è stata proposta la definizione di sindrome disesecutiva (Shallice, 1982), per indicare la tipica configurazione di deficit cognitivi conseguenti a lesioni che interessano la corteccia prefrontale, specialmente nelle sezioni dorso laterali. Più specificatamente, tra i deficit cognitivi compresi nelle disfunzioni del processa mento esecutivo si possono osservare quelli descritti di seguito (Faglioni, 1996; Sanfey et al., 2003):

  • difficoltà/incapacità a porre in logica sequenza o a pianificare le azioni necessarie per un determinato compito, specialmente se questo prevede l’impostazione di un piano tattico-strategico per la sua analisi/soluzione (programmazione e selezione delle modalità con cui operare, verifica dell’adeguatezza delle scelte rispetto all’obiettivo finale, previsione/valutazione delle conseguenze etc.).
  • uno dei sintomo salienti delle sindrome disesecutiva è la difficoltà/incapacità di produrre spontaneamente valide reazioni, idee o strategie con cui operare in risposta alle diverse situazioni (flessibilità spontanea): il pensiero risulta improntato a rigidità che non consentono di interpretare adeguatamente le informazioni in base a ragionamenti congrui alla situazione; tale carente abilità strategico-organizzativa implica, inoltre, riduzione dell’efficienza, nonché spreco di tempo anche nello svolgimento delle consuete attività della routine quotidiana.
  • difficoltà/incapacità di guidare o adattare il comportamento sulla base dei segnali/informazioni ricevuti dall’esterno (flessibilità reattiva) spiegano il frequente riscontro di preservazioni su una determinata scelta anche se segnalata errata, data l’impossibilità di abbandonare un comportamento ormai consolidato per adottarne uno nuovo, più consono alle eventuali mutate condizioni ambientali.
  • esame di realtà piuttosto concreto: difficoltà/incapacità di astrazione e di cogliere i multiformi elementi e le caratteristiche essenziali che compongono l’ambiente circostante. Infatti, il paziente frontale rimane ancorato agli aspetti più immediati e superficiali della situazione o delle informazioni, senza formulare ipotesi confermative o alternative, dalle quali trarre profitto per abbandonare ipotesi o decisioni che eventualmente si dimostrino errate.
  • difficoltà/incapacità di problem solving: il soggetto ben difficilmente è in grado di operare in modo autonomo e in assenza di suggerimenti esterni, soprattutto nell’esecuzione dei compiti a maggiore complessità e che possono prevedere nuovi elementi di problem solving.

I disturbi comportamentali nel TCE

Le condotte sociali, intenzionali e adattive, sono modulate dai lobi frontali e dal vasto sistema frontolimbico, che comprende una molteplicità di circuiti neurali corticostottocorticali che coinvolgono, oltre alla corteccia prefrontali, anche il sistema limbico, il talamo e i nuclei della base.
È precisamente questo ordine di comportamenti ad essere coinvolto quando, in seguito a venti cerebro lesivi quali i traumi cranici, si affermano patologie della condotta o disfunzioni socioemotive che, nella maggior parte dei casi, si configurano come la risultante dei disordini esecutivi descritti precedentemente, variamente combinati tra loro.
È possibile ricondurre le disfunzioni emotive e comportamentali conseguenti a lesioni che interessano il lobo frontale a cinque ordini di deficit di natura essenzialmente cognitiva:

  • perdita/riduzione della capacità di controllo delle proprie manifestazioni emotive e di riconoscimento empatico delle emozioni altrui;
  • perdita/riduzione della capacità di autoregolazione;
  • perdita/riduzione della capacità di critica, autocritica e introspezione (insight);
  • perdita/riduzione della capacità di avviare spontaneamente una sequenza d’azione (demotivazione, inerzia);
  • perdita/riduzione della capacità di riconoscimento “anticipato” degli eventi e di apprendimento dalle precedenti esperienze.